1. |
Name, Vorname:
Personalnummer:
Geburtsdatum:
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2. |
Dienst oder Amtsbezeichnung:
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3. |
Privatanschrift:
Telefonnummer:
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4. |
Ausgeübte Funktion (z.B. Auszug aus dem Geschäftsverteilungsplan, Hinweise auf besondere zusätzliche Aufgaben, bei Lehrpersonal Stundenplan, Beschreibung einer vom statusrechtlichen Amt abweichenden Verwendung, Nebentätigkeiten im öffentlichen Dienst, Abordnung):
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5. |
Angaben zu den Anforderungen an das abstrakt-funktionelle Amt (z.B. das Amt als Oberamtsrat bei einer bestimmten Behörde ohne Beschränkung auf einen bestimmten Dienstposten): Typische Tätigkeiten innerhalb dieses Amtes, allgemeine Anforderungen (körperlicher und geistiger Art) zur ordnungsgemäßen Dienstausübung:
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6. |
Wöchentliche Arbeitszeit (ggf. Angabe von in Anspruch genommenen Anrechnungen, Ermäßigungen und Freistellungen wie Alters- oder Schwerbehindertenermäßigung, vorübergehend herabgesetzte Dienstfähigkeit bei Eingliederungen, begrenzter Dienstfähigkeit, Beurlaubungen, besonderen Belastungen):
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7. |
Anlass für die Begutachtung:
Antrag der Beamtin/ des Beamten
Veranlassung der/ des Dienstvorgesetzten
Veranlassung der für die Versetzung in den Ruhestand zuständigen Behörde
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8. |
Angaben zu beobachteten Leistungseinschränkungen und ggf. zu durchgeführten entlastenden Maßnahmen; insbesondere ist auf etwaige besondere physische und psychische Belastungen hinzuweisen, denen die Beamtin oder der Beamte im Dienst ausgesetzt ist:
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9. |
Angaben zu Zeiträumen und Umfang von krankheitsbedingten Fehlzeiten, soweit diese Daten für die Beurteilung der Dienstunfähigkeit offensichtlich erforderlich sind; Hinweis, ob die Beamtin/der Beamte aktuell dienstunfähig ist; BEM-Protokolle:
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10 |
Angaben zu Kontaktaufnahmen zum Arbeitsmedizinischen Dienst (AMD) und/oder zu den Integrationsfachdiensten (IFD); Welche daraus resultierenden Maßnahmen zur Abwendung drohender Dienstunfähigkeit wurden bereits durchgeführt?:
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11. |
Angaben zu Rehabilitationsmaßnahmen, soweit diese Daten für die Beurteilung der Dienstunfähigkeit offensichtlich erforderlich sind:
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12. |
Ggf. Angaben zu dokumentierten Konflikten am Arbeitsplatz; hat es Maßnahmen zu deren Bewältigung gegeben? Wenn ja, welche?:
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13. |
Angaben zu einer Schwerbehinderung (Grad, Beginn), zu einer anerkannten Gleichstellung und zu anerkannten Nachteilsausgleichen (konkret benennen):
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14. |
Anlassbezogene ärztliche Befunde; ggf. weitere Auszüge oder Auskünfte aus der Personalakte:
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15. |
Art der Untersuchung:
allgemeinmedizinische Untersuchung/ Innere Medizin/ Orthopädie
Neurologie/ Psychiatrie/ Psychotherapie
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