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Rundschreiben der Senatorin für Finanzen Nr. 10/2014 - Verfahrenshinweise zur Anwendung der §§ 26 ff. BeamtStG i.V.m. §§ 41 ff. BremBG zur Untersuchung der Dienstunfähigkeit von bremischen Beamtinnen und Beamten sowie Richterinnen und Richtern - Verfahrenshinweise Dienstunfähigkeit - Anlage 03: Untersuchungsauftrag Formular

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juris-Abkürzung:
Dokumenttyp:
Dokumenttyp: Wappen Bremen
Gliederungs-Nr::
Normgeber: Die Senatorin für Finanzen
Erlassdatum: 30.09.2014
Fassung vom: 30.09.2014
Gültig ab: 07.10.2014
Quelle: Wappen Bremen
Gliederungs-Nr: keine Angaben verfügbar
Normen: § 26 BeamtStG, § 41 BremBG, § 89 BremBG

Dienststelle, Anschrift



Bremen,      

Ansprechpartner/-in:

Frau/Herr      

Tel.:      

E-Mail:      



Ärztliche Untersuchung gem. §§ 26 ff. BeamtStG i.V.m. §§ 41 ff. BremBG

Verfahrenshinweise zur Anwendung der §§ 26 ff. BeamtStG i.V.m. §§ 41 ff. BremBG zur Untersuchung der Dienstunfähigkeit von bremischen Beamtinnen und Beamten sowie Richterinnen und Richtern vom 07.10.2014

Sehr geehrte Damen und Herren,

unter Bezugnahme auf o.g. Verfahrenshinweise wird um Erstellung eines ärztlichen Gutachtens gebeten, da Zweifel an der Dienstfähigkeit der Beamtin/des Beamten bestehen.

Im Einzelnen werden folgende Angaben zur Person und zum Sachverhalt mitgeteilt:

1.

Name, Vorname:      


Personalnummer:      


Geburtsdatum:      


2.

Dienst oder Amtsbezeichnung:

     


3.

Privatanschrift:      

Telefonnummer:      


4.

Ausgeübte Funktion (z.B. Auszug aus dem Geschäftsverteilungsplan, Hinweise auf besondere zusätzliche Aufgaben, bei Lehrpersonal Stundenplan, Beschreibung einer vom statusrechtlichen Amt abweichenden Verwendung, Nebentätigkeiten im öffentlichen Dienst, Abordnung):

     


5.

Angaben zu den Anforderungen an das abstrakt-funktionelle Amt (z.B. das Amt als Oberamtsrat bei einer bestimmten Behörde ohne Beschränkung auf einen bestimmten Dienstposten): Typische Tätigkeiten innerhalb dieses Amtes, allgemeine Anforderungen (körperlicher und geistiger Art) zur ordnungsgemäßen Dienstausübung:

     


6.

Wöchentliche Arbeitszeit (ggf. Angabe von in Anspruch genommenen Anrechnungen, Ermäßigungen und Freistellungen wie Alters- oder Schwerbehindertenermäßigung, vorübergehend herabgesetzte Dienstfähigkeit bei Eingliederungen, begrenzter Dienstfähigkeit, Beurlaubungen, besonderen Belastungen):

     


7.

Anlass für die Begutachtung:

Antrag der Beamtin/ des Beamten

Veranlassung der/ des Dienstvorgesetzten

Veranlassung der für die Versetzung in den Ruhestand zuständigen Behörde

8.

Angaben zu beobachteten Leistungseinschränkungen und ggf. zu durchgeführten entlastenden Maßnahmen; insbesondere ist auf etwaige besondere physische und psychische Belastungen hinzuweisen, denen die Beamtin oder der Beamte im Dienst ausgesetzt ist:

     


9.

Angaben zu Zeiträumen und Umfang von krankheitsbedingten Fehlzeiten, soweit diese Daten für die Beurteilung der Dienstunfähigkeit offensichtlich erforderlich sind; Hinweis, ob die Beamtin/der Beamte aktuell dienstunfähig ist; BEM-Protokolle:

     


10

Angaben zu Kontaktaufnahmen zum Arbeitsmedizinischen Dienst (AMD) und/oder zu den Integrationsfachdiensten (IFD); Welche daraus resultierenden Maßnahmen zur Abwendung drohender Dienstunfähigkeit wurden bereits durchgeführt?:

     


11.

Angaben zu Rehabilitationsmaßnahmen, soweit diese Daten für die Beurteilung der Dienstunfähigkeit offensichtlich erforderlich sind:

     


12.

Ggf. Angaben zu dokumentierten Konflikten am Arbeitsplatz; hat es Maßnahmen zu deren Bewältigung gegeben? Wenn ja, welche?:

     


13.

Angaben zu einer Schwerbehinderung (Grad, Beginn), zu einer anerkannten Gleichstellung und zu anerkannten Nachteilsausgleichen (konkret benennen):

     


14.

Anlassbezogene ärztliche Befunde; ggf. weitere Auszüge oder Auskünfte aus der Personalakte:

     


15.

Art der Untersuchung:

allgemeinmedizinische Untersuchung/ Innere Medizin/ Orthopädie

Neurologie/ Psychiatrie/ Psychotherapie


Bei Bedarf können Sie weitere Informationen und Auskünfte aus der Personalakte erhalten. Soweit diese nicht ausreichen, kann die Personalakte eingesehen werden (§ 89 Abs. 1 i.V.m. Abs. 4 BremBG).

Mit freundlichen Grüßen
Im Auftrag

     

(Dienstvorgesetzte/-r)

Anlagen



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