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Anlage 07: Muster Gesprächsprotokoll

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juris-Abkürzung:
Dokumenttyp:
Dokumenttyp: Wappen Bremen
Gliederungs-Nr::
Normgeber: Die Senatorin für Finanzen
Erlassdatum: 23.06.2009
Fassung vom: 12.10.2011
Gültig ab: 13.10.2011
Gültig bis: 23.08.2018  Schriftgrafik ausserkraft
Quelle: Wappen Bremen
Gliederungs-Nr: keine Angaben verfügbar

Anlage 4: Muster Gesprächsprotokoll

Muster: Gesprächsprotokoll laut der DV betriebliches Eingliederungsmanagement

Datum:

Beschäftige/r

Name/Vorname: ...............

Geburtsdatum: ...............

Arbeitsbereich: ...............

Bisherige Tätigkeit: ...............

Folgende Personen waren mit Einwilligung des/der Beschäftigten am Gespräch beteiligt:

Personalstelle, Herr/Frau ...............

Direkte/r Vorgesetzte/r, Herr/Frau ...............

Vertreter/in des Personalrats, Herr/Frau ...............

Arbeitsmedizinischer Dienst, Herr/Frau ...............

Person des persönlichen Vertrauens, Herr/Frau ...............

Schwerbehindertenvertretung, Herr/Frau ...............

Frauenbeauftragte, Frau ...............

Weitere Personen, Herr/Frau ...............

Fragen zur Art der Erkrankung oder zu Diagnosen sind nicht erlaubt. Es geht ausschließlich um Themen des Arbeitsplatzes

Gesprächsinhalt:

Informationen über das BEM, die damit verbundenen Ziele und weitere Vorgehensweise. (Die Handlungshilfe kann ggf. den Beteiligten ausgehändigt werden.)

Hinweis auf Art und Umfang der hierfür erhobenen Daten und notwendigen Dokumentation

Klärung folgender Fragen:

1.Welche Zusammenhänge zwischen Arbeitsunfähigkeit und Tätigkeiten liegen vor (Ursachen und Auswirkungen)?

Ergebnis:

2.Liegen Einschränkungen vor und wenn ja, welche? (Welche Tätigkeiten kann der Mitarbeiter/die Mitarbeiterin noch/nicht mehr/nicht in vollem Umfang ausführen?)

Ergebnis:

3.Wie kann der Mitarbeiter/die Mitarbeiterin weiterhin an seinem/ihrem bisherigen Arbeitsplatz eingesetzt werden?

Ergebnis:

4.Welche Ziele und Vorstellungen hat der Mitarbeiter/die Mitarbeiterin?

Ergebnis:

5.Welchen Qualifizierungs- oder Unterstützungsbedarf hat der Mitarbeiter/die Mitarbeiterin?

Ergebnis:

Vereinbarte Maßnahmen:

Es sind keine weiteren Maßnahmen möglich/sinnvoll/erforderlich.

Maßnahmen sind erforderlich, z.B.:

? Arbeitsplatzanpassung

? Modifizierung der Aufgaben am Arbeitsplatz

? Vorübergehende Teilzeitarbeit

? Arbeitsplatzbegehung durch den AMD ist erwünscht

? Stufenweise Wiedereingliederung

? Zuschüsse für Arbeitshilfen

? Therapievermittlung/Unterstützung bei Reha-Suche

? Med. Leistungen zur Rehabilitation

? Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben (z.B. berufl. Qualifizierungsmaßnahmen)

? andere Maßnahmen:

Erläuterungen:

Erforderliche Absprachen:

– Hier ist zu erfassen: wer initiiert, wer ist zu beteiligen, welche Termine sind einzuhalten.–

Unterschriften:

Für das Protokoll Beschäftigte/r

Kopie an die/den Beschäftigte/n



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